Jackie Fortiér/KFF Health News
Đường Dây Hỗ Trợ Chăm Sóc Sức Khỏe giúp chúng ta vượt qua các trở ngại giữa người thắc mắc và dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt. Phóng viên Jackie Fortiér của KFF Health News đã nói chuyện với nhà báo Ari Shapiro của NPR về một gia đình ở Minnesota đang đối mặt với hóa đơn không hề nhỏ cho các xét nghiệm kiểm tra thính giác của một bé trai sơ sinh.
“Con trai tôi được chẩn đoán mắc CMV bẩm sinh, một loại virus có thể gây mất thính lực. Một phần của chẩn đoán này là cháu sẽ cần xét nghiệm thính giác định kỳ vài tháng một lần cho đến khi 10 tuổi. Tôi liên lạc với quý vị vì tôi muốn biết tại sao các xét nghiệm thính giác của con trai tôi không được bảo hiểm chi trả và tại sao chúng tôi phải tự trả tiền,” cô Anna Deutscher, 29 tuổi, từ Minnesota, viết về cậu con trai sơ sinh của cô, Beckham.
Cô Anna Deutscher mất rất nhiều thời gian và công sức để cố gắng tìm hiểu lý do tại sao yêu cầu của mình bị từ chối.
Các xét nghiệm sàng lọc thính giác của bé Beckham là kiểm tra dự phòng, vốn được pháp luật quy định phải được chi trả. Mỗi xét nghiệm thính giác khiến họ phải chi khoảng $350 tự túi. Giữa những hóa đơn đó và các chi phí sức khỏe khác của bé Beckham, gia đình đã “max” hai thẻ tín dụng.
“Mọi thứ ngay lập tức hóa thành cố gắng trả nợ,” cô Deutscher nói.
Đôi khi, cô ấy cảm thấy bị quá sức bởi vì nhu cầu y tế của con trai, cộng với công việc. Cô Deutscher nói cô “không biết phải làm gì khác” khi công ty bảo hiểm liên tục nói “Không” với yêu cầu chi trả cho các xét nghiệm thính giác.
Không ai muốn dành thời gian để đấu tranh với công ty bảo hiểm sức khỏe của mình. Nhiều người cảm thấy họ không có đủ hiểu biết hoặc sức bền để làm điều đó. Nhưng nếu gặp trường hợp như cô Deutscher, bị từ chối dịch vụ phòng ngừa, thì sẽ rất xứng đáng để tìm hiểu về nó.
Dưới đây là một vài lời khuyên.
1-Kiểm tra chính sách bảo hiểm của bạn
Đọc tài liệu kế hoạch của bạn để xác nhận liệu điều trị hoặc dịch vụ bạn cần làm có được chi trả không. Chú ý đến bất kỳ cho tiết nào cho thấy không được chi trả hoặc hạn chế. Tài liệu kế hoạch của cô Deutscher nói rằng xét nghiệm thính giác không được chi trả. Nhưng ngay cả khi lợi ích mình cần bị loại trừ, đó có thể không phải là kết thúc.
2-Đó có phải dịch vụ phòng ngừa không?
Theo Đạo Luật Chăm Sóc Sức Khỏe Giá Cả Phải Chăng (ACA,) nhiều loại kiểm tra dự phòng được quy định phải được chi trả mà không tốn thêm chi phí. Nếu bạn nhận được một đề nghị kiểm tra dự phòng và có bảo hiểm tư nhân, bao gồm cả ACA, thì không phải trả thêm chi phí nào khi làm dịch vụ đó, và bạn sẽ không nhận hóa đơn cần thanh toán. Một số loại bảo hiểm gọi là “giữ quyền lợi cũ” (grandfathered in) nghĩa là bạn có thể không có cùng quyền lợi và bảo vệ như ACA cung cấp. Kiểm tra quyền lợi của mình với nguồn nhân sự của nhà tuyển dụng để bảo đảm có thông tin chính xác.
Đây là danh sách các dịch vụ kiểm tra dự phòng mà các chương trình bảo hiểm y tế phải chi trả và danh sách cụ thể cho trẻ em, thanh thiếu niên.
Bác sĩ khuyến khích gia đình Deutscher nên kiểm tra thính giác định kỳ cho con trai của họ, mà theo danh sách healthcare.gov chỉ ra nên được coi là dự phòng và được bảo hiểm chi trả. Nhưng bà JoAnn Volk, một chuyên gia bảo hiểm và giáo sư nghiên cứu tại đại học Georgetown University, nói rằng cuộc sống thực tế thường không đúng với những gì pháp luật yêu cầu.
“Điều quan trọng là mỗi người phải hành xử tốt nhất có thể, cả về phía nhà cung cấp và chương trình bảo hiểm, để thực sự hiểu và tuân thủ những gì cần được chi trả,” chuyên gia Volk nói.
3-Phân tích thư từ chối
Nếu bạn bị bảo hiểm từ chối chi trả, bạn cần biết lý do. Các công ty bảo hiểm y tế phải giải thích mọi trường hợp từ chối. Thư từ chối hoặc giải thích về quyền lợi bảo hiểm của bạn nên nêu rõ lý do, có thể là do loại trừ bảo hiểm, mã hóa sai, hoặc xác định rằng dịch vụ được coi là không cần thiết về mặt y tế. Hãy theo dõi và yêu cầu cung cấp thông tin chi tiết về việc từ chối và các tiêu chí được sử dụng, đồng thời yêu cầu giải thích về quyền lợi bảo hiểm. Sau đó, hãy sử dụng thông tin đó để xây dựng đơn kháng cáo, đồng thời đảm bảo giải quyết lý do từ chối.
4-Gửi đơn kháng nghị
Có một vài bước mà bạn không cần phải là luật sư mới hiểu được. Thông thường, có một mẫu đơn kháng cáo cho chúng ta điền vào. Hãy truy cập trang web của công ty bảo hiểm, kiểm tra những giải thích về quyền lợi bảo hiểm, hoặc gọi cho công ty bảo hiểm và hỏi cách bắt đầu như thế nào. Quy trình này thường bao gồm việc viết thư giải thích lý do bạn không đồng ý với quyết định từ chối. Gửi kèm theo là bất kỳ hồ sơ y tế hoặc kết quả xét nghiệm nào hỗ trợ cho trường hợp của bạn và một bản sao hướng dẫn của liên bang cho thấy dịch vụ chăm sóc này là kiểm tra dự phòng được bảo hiểm trả. Nếu có thể, hãy yêu cầu bác sĩ viết thư giải thích lý do tại sao dịch vụ này là dịch vụ kiểm tra dự phòng và cần thiết.
Công ty bảo hiểm của bạn có từ 30 đến 60 ngày để trả lời, tùy thuộc vào tiểu bang bạn đang sinh sống và gói bảo hiểm sức khỏe. Nếu đơn của bạn bị từ chối, thử lại một lần nữa. Vẫn có những người chiến thắng trong lần thứ hai.
Nếu đơn kháng nghị của bạn bị từ chối lần hai, bạn có thể yêu cầu phúc thẩm y tế bên ngoài. Quá trình này do một chuyên gia y tế phụ trách, người được cho là sẽ đưa ra quyết định khách quan. Ví dụ tại California, nhiều chương trình bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền của Cơ Quan Quản Lý Chăm Sóc Sức Khỏe (DMHC).
“Năm 2023, 72% thành viên chương trình bảo hiểm y tế đã liên lạc với chúng tôi để nộp đơn đánh giá y tế độc lập, cuối cùng đã nhận được dịch vụ mà họ yêu cầu,” bà Mary Watanabe, người đứng đầu DMHC, cho biết.
Hãy chú ý đến thời hạn. Thời gian bạn có để nộp đơn nên được dựa trên phần giải thích về quyền lợi của bạn. Theo luật, công ty bảo hiểm của bạn có nghĩa vụ phải chấp nhận quyết định của người đánh giá bên ngoài.
Để nhận được trợ giúp thêm về kháng cáo hoặc yêu cầu đánh giá bên ngoài, hãy truy cập vào trang “healthcare.gov” hoặc sở bảo hiểm tiểu bang của bạn.
5-Nhờ phòng nhân sự giúp đỡ
Nếu bạn nhận bảo hiểm sức khỏe từ nơi làm việc và gặp phải trở ngại, hãy cân nhắc gửi thư điện tử cho phòng nhân sự. Bộ phận nhân sự có liên lạc với các công ty bảo hiểm mà bạn không có và có thể giúp bạn tiết kiệm vài cuộc gọi đến số 800 ở mặt sau thẻ bảo hiểm.
Về mặt pháp lý, bộ phận nhân sự không có nghĩa vụ phải hỗ trợ, và việc chi trả cho một dịch vụ y tế có thể không mang lại lợi ích tài chính cho công ty của bạn. Tuy nhiên, việc gửi cho bộ phận nhân sự các tài liệu bạn đã chuẩn bị để kháng cáo bảo hiểm có thể khiến họ giúp thúc đẩy công ty bảo hiểm xem xét lại quyết định.
“Mục đích chính của việc các nhà tuyển dụng hỗ trợ các quyền lợi là để thu hút và giữ chân lực lượng lao động vững mạnh, đúng không?” bà Volk nói.
Bà Rhonda Buckholtz, một chuyên gia tư vấn cho các doanh nghiệp về thanh toán y tế, cho biết việc trình bày vấn đề với bộ phận nhân sự có thể là một bước đệm để được chi trả cho việc điều trị hoặc dịch vụ đó vào lần tới khi công ty bạn điều chỉnh các khoản bảo hiểm y tế.
Bà Buckholtz cho biết khách hàng có thể tìm nhanh trên mạng để xem có các công ty bảo hiểm lớn khác trong khu vực của họ bao gồm dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà họ cần hay không. Bà cho biết thông tin đó có thể giúp bạn tận dụng nhiều lợi thế.
Việc gõ cửa bộ phận nhân sự đã giúp ích cho cô Deutscher. Cuối cùng, công ty của cô cho biết họ sẽ chi trả chi phí kiểm tra thính lực cho bé Beckham trong năm bảo hiểm hiện tại. Công ty của cô Deutscher có một chương trình cho phép tùy chỉnh các phúc lợi bảo hiểm. Cuối cùng, họ quyết định bổ sung kiểm tra thính lực làm phúc lợi tiêu chuẩn cho tất cả nhân viên.
“Tôi cứ như bị một đám mây đen treo lơ lửng trên đầu, nên việc đám mây đó đột nhiên tan đi thật không thể tin được. Tôi cũng chưa bao giờ đến gặp bộ phận Nhân Sự để làm việc gì đó như thế này trước đây. Thậm chí tôi còn không biết đây là một lựa chọn,” cô Deutscher nói.
————
Bài phóng sự do KFF Health News thực hiện. KFF Health News là cơ quan truyền thông quốc gia chuyên cung cấp thông tin chuyên sâu về các vấn đề y tế – một trong những chương trình hoạt động chính của KFF – nguồn thông tin độc lập về nghiên cứu chính sách y tế, thăm dò ý kiến, và báo chí. KFF Health News là nhà xuất bản của California Healthline, một dịch vụ độc lập về biên tập thuộc Quỹ Chăm Sóc Sức Khỏe California.
This really answered my downside, thanks!